Лекарственные препараты при кровотечениях. Средства и препараты для остановки кровотечения

Зрелость репродуктивной системы достигается аппаратом гипоталамического контроля, который определяет выброс гонадотропинов, стимулирующих гонады. Гонадотропные гормоны, выделяемые в ритмичном цикле, регулируют функцию яичников и матки, формируя менструальный цикл.

Любые грубые поражения этой системы вызывают нарушения менструальной и репродуктивной функции женщины, в т.ч. и маточные кровотечения у девочек-подростков.

Дисфункциональное маточное кровотечение обусловлено нарушением ритмической продукции гипоталамических нейрогормонов, гормонов гипофиза, яичников и других эндокринных желез, не связанных с органическими заболеваниями половой системы и других органов.

Диагностика

Выделяют следующие критерии маточных кровотечений пубертатного периода:

• сбор анамнеза;
• оценка физического и полового развития;
• продолжительность кровяных выделений из влагалища 7 суток на фоне укорочения (35 суток) менструального цикла;
• кровопотеря >80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
• наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
• гинекологическое обследование: данные осмотра, вагиноскопия, двуручное, ректально-абдоминальное исследования позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, новообразований во влагалище и на шейке матки. Оценивают состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность. Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, цилиндрическая форма шейки матки, положительный симптом “зрачка”, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях. Для гипоэстрогении характерна бледно-розовая слизистая влагалища, ее складчатость слабо выражена, гимен тонкий, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи;
• оценка менструального календаря (меноциклограммы);
• уточнение психологических особенностей пациентки.

Лабораторные исследования:

• клинический анализ крови с гемосиндромом;
• биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
• исследование концентраций гормонов в крови — определение концентраций тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, дигидроэпиандростерон-сульфата, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не
• тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше).

Инструментальные методы исследования:

• мазок из влагалища на флору, диагностика с использованием полимеразной цепной реакции для исключения урогенитальной инфекции;
• вагиноскопия, кольпоскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль;
• электроэнцефалография, реоэнцефалография;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза позволяет уточнить размер матки и состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, желтого тела, объемные образования придатков матки;
• гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Дифференциальная диагностика

Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний.

Прежде всего необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП с кровотечениями на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные маточные кровотечения.

1. Дефекты свертывающей системы крови тромбоцитопении, апластические анемии, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза (болезнь Виллебранда), геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха), тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Девушки с болезнью Верльгофа с раннего возраста страдают носовыми кровотечениями, повышенной кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстрактации зубов, на коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии.
2. Органическая патология в половой системе: аномалия развития половых органов, гормонпродуцирующие опухоли яичников, эндометриоз, аденомиоз, рак шейки и тела матки (редко).
3. Маточные кровотечения на фоне аденомиоза характеризуются выраженной дисменореей, длительными мажущими кровяными выделениями с характерным коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждается результатами УЗИ и гистероскопией.
4. При воспалительных заболеваниях половых органов маточные кровотечения, как правило, имеют ациклический характер. Беспокоят пациенток боли в нижних отделах живота, обильные бели вне менструации.
5. Травма наружных половых органов и влагалища.
6. Беременность с начавшимся и неполным абортом.
7. СПКЯ. При маточных кровотечениях пубертатного периода с формирующимся СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций имеют место избыточный рост волос, угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бедрах, есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи.
8. Нарушения функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные жалуются на зябкость, отечность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ позволяют выявить ее увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субиктеричной кожи, пастозность тканей, одутловатость лица, увеличение языка, брадикардию. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение ТТГ, свободного Т4 в крови.
9. Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии как причины маточных кровотечений пубертатного периода показаны осмотр и пальпация молочных желез с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в крови, МРТ головного мозга.

Желательно проведение консультаций таких специалистов, как эндокринолог (при подозрении на патологию щитовидной железы), гематолог (при заболеваниях свертывающей и антисвертывающей систем крови), фтизиатр (при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, при отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом мочеполового тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных туберкулиновых пробах), педиатр (при МКПП на фоне хронических системных заболеваний), невролог и окулист.

Основные принципы терапии маточных кровотечений у подростков

Основными принципами лечения МКПП являются:

• остановка кровотечения;
• регуляция менструального цикла;
• профилактика рецидивов кровотечения.

С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначаются симптоматическая терапия, включающая средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие, укрепляющие сосудистую стенку, препараты, содержащие железо, гемостимулирующие; витамины; седативная терапия; физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 в течение 10 дней, иглорефлексотерапия (показаниями являются маточные кровотечения без анемии и с легкой степенью анемии в 10—13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14—17 лет).

Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МКПП.

Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259—468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции.

Повышение уровня фоликулстимулирующего гормона до 4,9 (0,7—36) МЕ/л и лютеинового гормона до 9,9 (1,6—58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.

При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9—19,9 нмоль/л).

По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21—23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения.

Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21—23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3—5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки.

При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.

При неэффективности симптоматической терапии в течение 4—6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2—3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6—12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестогенными препаратами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2—3 таб.

в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таб. и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таб. в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.

По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрит до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-Эхо на УЗИ свыше 15 мм) даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под в/в обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором новокаина с лидазой (64 ЕД).

При гистероскопии в матке может быть железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48,0±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60—65% оптической плотности.

Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, т.к. оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.

Если на фоне маточного кровотечения развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и в/в — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2—3 приема).

Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии (ЖДА). Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес ЖДА составляет 70—80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).

Согласно данным литературы 85% детей раннего и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа.

У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания).

У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови.

Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствует повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.

У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает ЖДА, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.

Профилактика рецидивов маточных кровотечений пубертатного периода

После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении МКПП должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции.

В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:

1. соблюдение режима дня, полноценное питание, умеренная физическая активность (лучший вариант спортивных мероприятий — посещение бассейна);
2. коррекция психотравмирующей ситуации дома или в школе с помощью психолога (если она имела место), седативная терапия в течение 2—3 месяцев;
3. санация очагов хронической инфекции;
4. нормализация массы тела при отклонении от нормы;
5. девочкам 10—13 лет — циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов;
6. девочкам 14—17 лет комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают не более трех менструальных циклов;
7. выявление эндометриоза требует диспансерного наблюдения у гинеколога и проведения специфического консервативного и симптоматического лечения во время менструации (обезболивающие и кровоостанавливающие препараты);
8. иглорефлексотерапия: 2—3 курса по 10 сеансов у девочек 10—13 лет;
9. физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином В1 10 дней;
10. бальнео- и талассотерапия в летние месяцы без климатических перепадов температуры.

При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.

Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, улучшение трофики и кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию.

Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема эта остается актуальной.

Прогноз

У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.

Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений.

Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы маточных кровоточений в возрасте 14—19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.

Схема поэтапного обследования девочек, страдающих МКПП

Успех терапии МКПП определяется правильной организацией выявления и медико-социальной адаптации этого контингента юных пациенток, от здоровья которых в немалой степени зависит и здоровье будущего поколения нашей страны. Правильная медицинская организация должна быть направлена на:

• своевременную диагностику состояний, сопровождающихся МКПП;
• проведение адекватной терапии и контроль за ее эффективностью;
• обязательную полноценную реабилитацию девочек-подростков с МКПП в последующем.

С этой целью нами разработана схема поэтапного обследования пациенток с МКПП.

В.Ф. КОКОЛИНА, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ, доктор медицинских наук

Сосудосуживающие лекарственные средства

Обзор сосудосуживающих препаратов для детей и взрослых.

Дорогие друзья, для понимания действия, необходимости применения сосудосуживающих средств, для начала, нужно разобраться что же такое насморк вообще.

Насморк (ринит)-это воспаление слизистой оболочки носа.

Чаще всего он вызван микробами и вирусами, а факторами его развития служат: переохлаждение организма, сильная запыленность или загазованность воздуха.

Однако, насморк, может стать симптомом инфекционного заболевания (например, гриппа).

В самом начале из- за набухания слизистой оболочки носа и горла возникает чувство жжения и сухости. После –обильные слизисто-водянистые выделения из носа. При этом общее состояние организма не меняется, возможно лишь незначительное повышение температуры тела до 37-37,5 градусов.

В зависимости от общего состояния человека, наличию сопутствующих заболеваний, возраста, условий быта, далее появляются такие симптомы как: тяжесть, снижение работоспособности, утомляемость, затруднение носового дыхания, слезотечение, и даже снижение обоняния.

Наиболее тяжело проходит насморк у грудных детей, так как носовые ходы у них узкие, а при набухании слизистой оболочки просвет еще сужается, зачастую ребенок даже не может сосать при насморке.

Воспалительный процесс с носа может распространяться на слизистую носоглотки, евстахиевой трубы, что приводит к развитию отита; на гортань, бронхи и редко легкие.Главной задачей при лечении насморка- это снятие отека слизистой оболочки носа, для улучшения носового дыхания.

Так же важно научиться правильно сморкаться (без напряжения и поочередно из каждой ноздри), чтобы не занести микробов в среднее ухо. Кроме насморка, который вызван вирусами и бактериями, существует аллергический насморк, который возникает при повышенной чувствительности организма к раздражителям.

Раздражителями служат: пыльца растений, домашняя, библиотечная, производственная пыль, и др. Еще выделяют вазомоторный насморк, развивающийся вследствие расстройства вегетативной системы. Лечением его и аллергического насморка должен заниматься только врач, самолечение опасно! Это связано с переходом из острой формы в хроническую.

В свою очередь хронический насморк приводит к гипертрофии слизистой оболочки полости носа и, следовательно, к затруднению дыхания или наоборот, к ее атрофии-истончению, при котором полностью нарушено обоняние.В аптеках такое многообразие сосудосуживающие средства от насморка, как же выбрать достойный? Давайте попробуем разобраться. 

Классификация сосудосуживающих средств.

По длительности действия:1. Препараты короткого действия (действуют 4-6 часов)С действующим веществом Нафазолин: Нафтизин, Санорин.С действующим веществом Фенилэфрин: Назол Кидс, Назол Беби, Виброцил.2. Препараты средней продолжительности действия (действуют 8-10 часов).

Это средства с действующим веществом Ксилометазолин (их очень много, дальше разберем подробнее), с действующим веществом Трамазолин: Лазолван Рино.3. Препараты длительного действия (действуют 10-12 часов). Препараты с действующим веществом Оксиметазолин, их тоже огромное множество.

 Выявлено, у Нафазолина — токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия, которые очищают слизистую носа от вредных примесей, вирусов-бактерий, избытка слизи.Препараты Ксилометазолина показаны только с 2 лет. (отмечается зависимость к Ксилометазолину)Средства на основе Оксиметазолина могут назначаться с периода новорожденности (зависит от бренда).

Важно, что эти препараты в меньшей степени, чем другие, нарушают механизмы защиты слизистой носа от внешних факторов.

По составу:

1. Монопрепараты, содержащие одно действующее вещество: Африн, Длянос, Ксилен, Називин, Назол, Отривин и пр.2. Комбинированные препараты, содержат комбинацию действующих веществ. Необходимо разобраться, когда нужны сосудосуживающие средства, а когда нет.По действующему веществу:1 на основе фенилэфрина2 на основе ксилометазолина3 на основе оксиметазолина

Показания к применению:

1. Бактериальные, вирусные, аллергические риниты, при нарушении носового дыхания. 2. Острые синуситы (гайморит, фронтит и др.).3. Острые отиты, евстахииты (особенно у грудных детей). В данном случае сосудосуживающие средства способствуют оттоку воспалительного секрета из полости уха.4. После операций в области носа, для снятия послеоперационного отека слизистой и нормализации носового дыхания.5. Перед проведением диагностических манипуляций, для снятия отека слизистой носа.Важно, что сосудосуживающие средства не нужны: Если нет заложенности, а есть обильное течение из носа. В такой ситуации можно использовать для промывания средства с раствором морской водой.

Противопоказания к применению сосудосуживающих средств:

В целом, сосудосуживающие препараты системного действия, но нельзя отрицать, что они всасываются в кровь оказывают влияние на другие органы, поэтому при следующих заболеваниях, они противопоказаны и назначаться врачом:

-Артериальная гипертензия.

-Ишемическая болезнь сердца.-Выраженный атеросклероз.-Сахарный диабет.-Глаукома.-Гипертиреоз.-Аденома предстательной железы.-Атрофический ринит.-Тахикардия.

Побочные эффекты

1 Ощущение сухости и жжение в носу.

2. Головная боль, бессонница, беспокойство.

3. Тахикардия, повышение АД.4. Нарушения зрения.5. Медикаментозный ринит (наиболее распространен). Это явление постоянного отека слизистой, соответственно постоянная заложенность носа.

• Длительность применения сосудосуживающих средств:
• Детям: 
• Если говорить про взрослых, то спрей имеет ряд преимуществ:
• Однако, есть и недостатки:
• Общие правила при использовании сосудосуживающих препаратов:
• 7 Надо, заметить, что на каждого человека сосудосуживающие препараты действуют различно, при появлении ощущения жжения и сухости, необходимо подобрать другой препарат, в состав которого входит увлажняющий компонент.

Данные разняться в зависимости от действующего вещества. В среднем сосудосуживающие средства применяют не более 7 дней. За это время проходит отек слизистой, и еще недостаточно По беременным использование сосудосуживающих средств ограничено, это связано с тем, что они, всасываясь в кровь, могут спазмировать сосуды плаценты, соответственно плод будет испытывать кислородное голодание.У детей первых месяцев жизни носовые ходы узкие, это физиологическая особенность. Рекомендовать сосудосуживающее средство при состоянии сопения младенца не всегда правильно. Если есть другие симптомы, такие как ОРВИ, повышение температуры, подкашливание, то назначение вполне обосновано. Еще необходимо помнить, что слизистая оболочка носа ребенка гораздо тоньше, чем у взрослых, и чувствительность более интенсивная, поэтому у детей быстрее развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, беспокойство и др. Главное соблюдать дозировку сосудосуживающих средств, и использовать детям только детские дозировки.Что же лучше использовать капли или спрей?- удобное использование;-нет ощущения стекания лекарства в горло;-точность дозировки;-равномерное орошение слизистой носа.-в составе, газообразующий компонент может оказывать раздражающее действие;- спрей используют на вдохе. Пожилым, маленьким детям, людям с психическими заболеваниями сложно это сделать; -при неосторожном использовании можно повредить слизистую носа насадкой спрея;Поэтому для малышей сосудосуживающие средства делают в форме капель.Также, например, при отитах и синуситах, лучше использовать капли, так как они стекают по задней стенке глотки и попадают к отверстию слуховой трубы, снимается в этом месте, нормализуют отток воспалительного экссудата из уха.1 Спрей нельзя использовать при носовых кровотечениях, на тампоны используют капли.2 Перед использованием сосудосуживающих препаратов, необходимо очистить носовые ходы, высморкаться или промыть солевым раствором.3 Препараты, которые средние по длительности действуют до 8 часов, применяют 3-4 раза в день. Препараты длительного действия -12 часов, применяют 2 раза – утром и на ночь.4 Не используются несколько сосудосуживающих средств с разными действующими веществами одновременно, так как при их взаимодействии, они усиливают или ослабляют друг друга.5 При закапывании необходимо голову поднять, после того, как лекарство попало на слизистую, далее наклонить голову, зажав ноздрю помассировать.6 А, вот использование вместе сосудосуживающих препаратов и растворов солей для промывания- приветствуются.

Современные гемостатические материалы в хирургии

Стенограмма лекции

• XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
• Общая продолжительность: 20:01
• 00:00
• Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы приступаем к новой секции – секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

— Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции – это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

• Вызывать в минимальный срок (лучше всего до двух минут) полное прекращение капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
• Обладать высокой адгезивностью.
• Плотно прилегать к раневой поверхности.
• Предотвращать возобновление кровотечения.
• Не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов распада данного гемостатического средства.
• Не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке.
• Быть удобным в применении: равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность. Легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии ее резорбции.

01:58

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

1. Адгезивный эффект – это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.
2. Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.
3. Участие факторов коагуляции – то есть достижение биологического гемостаза.
4. Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики – довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст.

Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз).

Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

05:57

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная – это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

• Оксана Драпкина: Или порошок.
• Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.
• 06:52

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения – это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

1. Оксана Драпкина: Извините, что прервала.
2. Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…
3. Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

08:27

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

11:38

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал – это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата.

Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин.

Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея – понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

13:40

Из современных препаратов, которые выходят на арену местных гемостатических терапий, хочется отметить появляющееся большое количество сообщений и исследований с новыми препаратами полисахаридами по своей структуре. Это хитин и его производное – хитозан.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах – то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы.

Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

16:00

Появляются единичные сообщения о новых возможностях гемостатической терапии. Это дозированное высвобождение гемостатических препаратов: создание гемостатического материала с внедренными в него микросферами, в которых находится либо тромбин, либо окисленная регенерированная целлюлоза. Они не сразу проявляют свой гемостатический эффект, а по мере разрушения материала.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция – это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка.

Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина – антибактериального препарата – препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства.

Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

18:17

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

• Остановка капиллярных кровотечений в мягких тканях в широкой практике (хирургической, гинекологической, урологической и травматологической).
• Гемостаз и, в связи с возможностями альгинатов, заживление открытых раневых поверхностей.
• Гемостаз послеоперационных ран с антибактериальным эффектом, позволяющим избежать дальнейшего нагноения ран.

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов – порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Спасибо.